Autores: A. Zavala-Garciaa, P. Navarro-Torres-Arpib, C. Padilla-Amigoc e I.A. Lara-Barragan-Bernald
Fuente: https://www.sciencedirect.com/
Introducción y objetivos
La rotura prematura de membranas (RPM) se define como la pérdida de continuidad de las membranas corioamnióticas una hora previa al inicio del trabajo de parto. Se clasifica en RPM de término (término temprano de 37-38.6 SDG, y término completo de 39-40.6 SDG) y RPM pretérmino(RPPM) (tardío de 34-36.6 SDG, y pretérmino temprano de 24-33.6 SDG). Esta patología representa un aumento en la morbimortalidad maternofetal, ya que se puede asociara complicaciones como corioamnionitis, con un riesgo proporcional al tiempo de latencia del mismo. Complicaciones importantes asociadas al recién nacido incluyen prematurez, síndrome de dificultad respiratoria, sepsis, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrosante y muerte. Por este motivo, es imprescindible el diagnóstico oportuno de esta patología, en especial en gestaciones pretérmino.
La rotura de membranas se asocia a un estado de inflamación aguda secundario a una actividad aumentada de enzimas proteolíticas y activación de citocinas (un 26-50% de las placentas después de RPPM muestran datos de corioamnionitis en el estudio histopatológico) que degradan el colágeno dentro de la matriz extracelular. El origen de este estado inflamatorio tiene un componente tanto materno (colonización e infección bacterianas) como fetal (microbiota intestinal fetal).
El diagnóstico de RPM y RPPM puede ser difícil en la práctica de rutina, ya que por lo general se basa en hallazgos clínicos. Esto crea una necesidad de exámenes de segunda línea que se adapten en forma de costo-beneficios a los diferentes niveles de atención de nuestro país, ya que no todos cuentan con los métodos de detección utilizados en esta patología (microscopio para evaluación de cristalografía, papel de nitrazina, etc.). La trascendencia de la detección recae en la decisión del tratamiento oportuno y adecuado de gestaciones pretérmino o inclusive de término para evitar la infección clínica o subclínica de la madre y el feto.
En un estado de inflamación sistémica, existe un cambio en el contenido de reactantes de fase activa, como lo son la neutrofilia, linfocitopenia relativa y trombocitosis (o al menos una tendencia a esta). Estas células inflamatorias pueden aumentar las relaciones entre plaquetas-linfocitos,neutrófilos-linfocitos e inclusive linfocitos-monocitos. El índice plaquetas-linfocitos (PLR) se ha utilizado como biomarcador inflamatorio en diversas patologías, como cardiopatías, apendicitis, preeclampsia, cáncer colorrectal, e inclusive se ha aplicado para el diagnóstico de RPPM, lo cual ha sido recientemente descrito por Toprak et al. en 2017 en un estudio en el que reportan una asociación entre el PLR y la relación neutrófilos-linfocitos (NLR) estadísticamente significativa (p < 0.001) en RPPM. Sin embargo, estos autores fallaron en evaluar el PLR y el NLR en pacientes con RPM. De la misma manera, no hay estudios previos que reporten estos biomarcadores en gestaciones con RPM y RPPM en población mexicana.
El objetivo del presente estudio es evaluar el índice PLR en gestaciones con RPM y RPPM en la población mexicana.
Material y métodos
Este es un estudio retrospectivo, descriptivo, observacional, de tipo casos y controles. Se estudiaron 206 pacientes embarazadas con diagnóstico de rotura de membranas sin comorbilidades, entre enero de 2012 y diciembre de 2017.En el mismo periodo, se tomaron 93 pacientes con edades similares, sin comorbilidades, pero con diagnóstico de embarazo de término y desproporción cefalopélvica que ingresaban a interrupción abdominal, para utilizar como grupo control. Se decidió no utilizar un grupo control de pacientes pretérmino sin RPPM, pues esta ya había sido evaluada previamente. El estudio se llevó a cabo en el Hospital Ángeles Pedregal, un centro afiliado a una universidad, privado y de tercer nivel. Se tomaron variables clínicas de edad, índice de masa corporal (IMC), número de gestas y evento obstétrico (partos, cesáreas, aborto, ectópico),edad gestacional, tiempo de latencia (horas de rotura de membranas hasta el parto), datos de biometría hemática previa a su ingreso a unidad de labor (hemoglobina, hematocrito, plaquetas, leucocitos, linfocitos, neutrófilos) y tipo de antibiótico utilizado. Dentro de las variables del desenlace obstétrico, incluimos el tipo de resolución obstétrica(parto o cesárea), el peso del recién nacido, APGAR a los minutos primero y quinto y sexo del recién nacido.
Para el cálculo del índice PLR se dividió el número de plaquetas entre el número absoluto de linfocitos. El índice NLR se calculó dividiendo el número absoluto de neutrófilos entre el número absoluto de linfocitos; ambos de la misma manera en que fueron descritos previamente por Topraket al., 2017. La información se tomó de la misma muestra de biometría hemática, analizada por el equipo CELL-DYN Ruby (Abbott, Abbott Park, IL, EE. UU.).
Para el análisis estadístico, se utilizaron medidas de tendencia central, así como la t de Student a dos colas para la comparación de matrices, analizado por el programa SPSSversión 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.).
Resultados
Los resultados clínicos y el desenlace obstétrico se presentan en las tablas 1 y 2. Del total de 197 embarazadas con rotura de membranas, el grupo de RPM fue de 103 pacientes y el grupo de RPPM fue de 94 pacientes. No hubo diferencia estadísticamente significativa en los datos demográficos delas pacientes: la media de edad en los grupos control, RPM y RPPM fue de 32.5, 33.8 y 33.2, respectivamente. El número de gestas fue de la misma manera similar, al igual que la edad gestacional. La edad promedio de rotura de membranas en el grupo de RPPM fue de 33.8 SDG (ver tabla 1).
Los leucocitos se encontraron elevados de manera estadísticamente significativa en los grupos de RPM y RPPM en comparación con el grupo control. Las plaquetas mostraron una tendencia estadísticamente significativa a aumentar tanto en los grupos de RPM como de RPPM en comparación con el grupo control. El PLR se encontraba aumentado de manera estadísticamente significativa en el grupo de RPPM en comparación con el grupo control. La diferencia en el PLR entre los grupos de RPM y RPPM no fue estadísticamente significativa (p = 0.09).
En cuanto a los resultados del desenlace obstétrico, no hubo diferencias estadísticamente significativas respecto al peso al nacimiento entre los grupos, ni APGAR a los minutos primero y quinto. El grupo de control no contaba con tiempo de latencia, pues se trata de pacientes sin rotura de membranas; sin embargo, entre los grupos de RPM y RPPM,el tiempo de latencia fue mayor en el de RPPM (29.1 h vs.18.4 h).
Discusión y conclusiones
El hallazgo principal de nuestro estudio fue que la elevación del PLR estuvo muy por encima del límite de 117.14 que marca la bibliografía. Sin embargo, nuestros hallazgos fueron similares a estudios previos. Por ejemplo, Toprak et al.,en 2017, reportan que las plaquetas tienden a elevarse con la rotura de membranas. Nuestros hallazgos demuestran una relación similar: las cifras plaquetarias son estadísticamente mayores en el grupo de RPM y de RPPM en comparación con el grupo control, lo cual coincide con la literatura en cuanto al comportamiento de trombocitosis en estados de inflamación sistémica y liberación de células inflamatorias.Estudios previos de aplicación del marcador de PLR en rotura de membranas no habían incluido a un grupo de rotura de membranas en embarazos de término. En este grupo encontramos que ni el PLR ni el NLR se ven elevados respecto al grupo control.
Se ha reportado previamente que mediadores inflama-torios se elevan en condiciones de corioamnionitis y esta entidad puede ser diagnóstica en parte por criterios de laboratorio. Sin embargo, en contraste con la literatura previa y con base en este estudio, el PLR podría tener utilidad de orientación diagnóstica solamente en RPPM y no en RPM. De igual forma, es necesario complementar el estudio de PLR y NLR en pacientes con RPM y RPPM y evaluar su utilidad como factor pronóstico, como se utiliza en el cáncer colorrectal y mamario.
Este estudio es importante para apoyar el uso de una prueba común y costoefectiva como la biometría hemática para obtener el PLR en pacientes con rotura de membranas entre las 22 y 36.6 SDG.
Conflicto de intereses
Ninguno de los autores declara conflicto de intereses ni se obtuvo financiamiento para el presente estudio
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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0187533718301249
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