Metas del tratamiento de pacientes con preeclampsia, previo al parto, en una unidad de cuidados intensivos

Autores: Juan Gustavo Vázquez-Rodríguez, Israel Herrera-Escobedo

Fuente: https://www.medigraphic.com/

ANTECEDENTES

La preeclampsia es una enfermedad de origen placentario que se caracteriza por: presión sanguínea elevada (≥ 140-90 mmHg) a partir de la vigésima semana de embarazo o durante el puerperio. Se denomina preeclampsia leve cuando la presión sanguínea es ≥ 140/90 mmHg, pero menor de 160/110 mmHg sin repercusión sistémica y preeclampsia severa cuando la presión sanguínea es ≥ 160/110 mmHg acompañada de proteinuria patológica (≥ 300 mg/día) con evidencia de lesión o insuficiencia de los órganos blanco maternos (cerebro, corazón, pulmones, riñones, hígado, cascada de la coagulación).
Se considera eclampsia definida a la aparición de crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas en una enferma con preeclampsia que no pueden explicarse por una causa diferente. El síndrome HELLP son formas de presentación de la preeclampsia severa que incrementa la morbilidad materna y las posibilidades de fallecer por complicaciones graves.

Organizaciones médicas internacionales y de nuestro país, han propuesto criterios comunes acerca del diagnóstico y tratamiento de los diversos estados hipertensivos en el embarazo. Para la preeclampsia leve recomiendan la vigilancia médica estrecha, tratamiento ambulatorio y la referencia a un segundo nivel de atención médica. Para pacientes con preeclampsia severa, síndrome HELLP y eclampsia recomiendan atenderse, preferentemente, en un centro de atención terciaria que en todo momento pueda ofrecer tratamiento médico multidisciplinario. El tratamiento en el hospital incluye cuidados críticos y fármacos para lograr la estabilización de la madre, con la finalidad de mejorar las condiciones clínicas durante la finalización del embarazo. La estabilización de la condición de la madre se comprende como un estado en el que se logra la corrección o compensación del deterioro hemodinámico, metabólico, hidroelectrolítico, hematológico y neurológico que sufren las pacientes por efecto de la preeclampsia. De manera más específica, la atención médica de las pacientes en cuidados intensivos tiene los siguientes objetivos: 1) controlar la presión sanguínea, 2) expandir el volumen circulante, 3)
corregir la perfusión y el estado metabólico de los órganos vitales, 4) corregir las anormalidades biométricas y químicas del medio interno, 5) reducir el riesgo de convulsiones o de un evento vascular cerebral y 6) prevenir o detener las complicaciones emergentes.

Desde hace al menos dos décadas se conoce que la atención médica multidisciplinaria que se proporciona en los centros de alta especialidad puede modificar, favorablemente, la morbilidad y mortalidad materna. Se ha reportado que los desenlaces en pacientes atendidas en unidades de cuidados intensivos son más exitosos que en otras áreas del hospital, como la sala de labor. Debido a que las características poblacionales, las manifestaciones de gravedad de la enfermedad y los recursos disponibles para la atención de las pacientes con preeclampsia varían según cada área geográfica del mundo,
país y localidad, los desenlaces maternos pueden ser diferentes. El objetivo de esta investigación fue: determinar el porcentaje de alcance de las metas del tratamiento previo al parto de pacientes con preeclampsia internadas en la unidad de cuidados intensivos.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio de serie de casos, retrospectivo, antes y después, efectuado en pacientes atendidas en la unidad de cuidados intensivos de la Unidad Médica de Alta Especialidad del Hospital de Ginecología y Obstetricia del Centro Médico Nacional La Raza de la Ciudad de México entre los meses de junio de 2017 y diciembre de Se integró una muestra por conveniencia. Se incluyeron pacientes de cualquier edad y paridad, con embarazo más o menos mayor de 20 semanas y diagnóstico establecido de preeclampsia severa, conforme a lo reportado en la bibliografía nacional e internacional que solo se atendieron, antes de finalizar el embarazo, en la unidad de cuidados intensivos. Se excluyeron las pacientes con preeclampsiasíndrome HELLP-eclampsia recurrente o con antecedente de hipertensión arterial sistémica crónica, hipertensión arterial pulmonar, cardiopatía, hepatopatía, enfermedad renal crónica,
trombocitopenia de cualquier causa, enfermedades autoinmunitarias, epilepsia, diabetes de cualquier tipo o con anemia crónica porque sus manifestaciones clínicas y de laboratorio pueden confundirse con los parámetros estudiados de la preeclampsia. No se eliminaron las pacientes con expedientes incompletos porque en todos los casos se contó con ellos.

En las pacientes seleccionadas se compararon los valores antes y después del tratamiento intensivo (medición basal y antes de finalizar el embarazo) de acuerdo con nueve metas: 1) presión arterial media ≤95 mmHg; 2) presión venosa central 6-10 cm agua; 3) diuresis 1.5-2 mL/kg peso/hora; 4) glucemia menor de 160 mg/dL; 5) presión coloidosmótica plasmática (PCOP) 24 ± 2 mmHg calculada con la fórmula [(albúminasérica x 5.54) + (globulinas x 1.43)] x 0.85; 6) pH arterial 7.37-7.44; 7) hemoglobina 10 a 14 g/dL; 8) cuenta plaquetaria ≥100,000 plaquetas/µL y 9) convulsiones ausentes. Se consideró meta alcanzada cuando la medición previa a la finalización del embarazo se encontró en el rango deseado y meta no alcanzada cuando resultó diferente. A su vez, se calculó el porcentaje del logro de cada meta en las pacientes y se consideró como porcentaje “aceptable” cuando el resultado fue ≥ 70% e “inaceptable” cuando la meta en cuestión se cumplió en menos de 70%.

El tratamiento intensivo en cuidados intensivos consistió en: reposo absoluto en posición de decúbito lateral izquierdo, aporte de oxígeno suplementario por vía nasal, aporte parenteral de fluidos con un acceso venoso periférico, pero, preferentemente, con la colocación de un catéter central en la vena de un miembro torácico o en una vena subclavia, instalación de una sonda vesical permanente, monitorización hemodinámica continua no invasiva, toma de una muestra sanguínea para estudios de laboratorio clínico, gasometría en sangre arterial, electrocardiograma en reposo de 12 derivaciones, una radiografía portátil del tórax y un estudio ultrasonográfico obstétrico en la cama de la enferma.

El tratamiento farmacológico que recibieron fue el que se practica en el lugar de la investigación acorde con las recomendaciones internacionales y mexicanas vigentes, pero adecuadas a los recursos disponibles en la unidad de cuidados intensivos. (Cuadro 1) No se indicó labetalol debido a que en el lugar de la investigación no se dispone del fármaco.

Para la realización del estudio se contó con la aprobación del comité local de ética e investigación en salud acorde con la normatividad institucional (registro R-2015-3504-10).

El análisis estadístico se realizó mediante estadística descriptiva e inferencial. Las variables categóricas se compararon mediante chi-cuadra o prueba exacta de Fisher, expresadas en número y porcentaje. La distribución de las variables cuantitativas se analizó con la prueba de Kolmogorov-Smirnov; las de distribución normal se compararon con t de Student y se expresaron como media, desviación estándar y rango, mientras que las de distribución no paramétrica se compararon con U de Mann-Whitney y se expresaron en mediana y rango intercuartil (RIQ). La comparación entre dos mediciones en el mismo individuo se efectuó con t de Student para muestras pareadas con distribución normal y con la prueba de Wilcoxon para muestras pareadas de distribución libre. Se consideró significativo el valor de p < 0.05. Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 20 para Windows.

RESULTADOS

La media de edad fue 28.72 ± 6.09 años (límites 14 a 42). Los diagnósticos más frecuentes fueron: preeclampsia severa sin síndrome HELLP 85% (n = 85), preeclampsia severa complicada con síndrome HELLP 12% (n = 12) y eclampsia 3% (n = 3). La media del tiempo transcurrido desde su admisión a la unidad de cuidados intensivos hasta la terminación del embarazo fue 13.59 ±1.30 horas (límites 1 a 64). En todas las pacientes la finalización del embarazo fue por cesárea. No hubo casos de muerte materna.

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https://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2020/gom201d.pdf

REFERENCIAS

1. Phyllis A, Sibai B. Preeclampsia: clinical features and diagnosis. UpToDate. July, 2015. Dirección http://www. uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis.
2. ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2019; 133: e1-e25. doi:10.1097/AOG.0000000000003018
3. Shah AK, et al. Eclampsia: a neurological perspective. J Neurol Sci 2008; 271: 158-167. 10.1016/j.jns.2008.04.010
4. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count: a severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982;
   142: 159-67. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2005.02.113
5. WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-eclampsia and Eclampsia. Switzerland. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. 2011. http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548335_eng.pdf
6. Magee LA, et al. On behalf of the Canadian hypertensive disorders of pregnancy (HDP) working group. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. Pregnancy Hypertension 2014; 4: 105-45.http://dx.doi.org/10.1016/j.preghy.2014.01.003
7. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. NICE guideline [NG133]. London UK. National Institute for Health and Clinical Excellence NICE. Published date: June 2019. https://www.nice.org.uk/guidance/ng133.
8. Prevención, diagnóstico y manejo de la preeclampsiaeclampsia. Lineamiento técnico. México. Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva de la Secretaría de Salud. 2007. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/PREECLAMPSIA_ECLAMPSIA_lin-2007.pdf.
9. Detección y diagnóstico de enfermedades hipertensivas del embarazo. México. Secretaría de salud. 2010. http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.htmL. (Consulta: septiembre 2019)
10. Guía de Práctica Clínica. Actualización 2017. Prevención,bDiagnóstico y Tratamiento de la preeclampsia en el segundo y tercer nivel de atención. México. Secretaría de Salud.
11. Dirección URL: http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.htmL. (Consulta: septiembre 2019)
12. Willatts SM. Development of intensive therapy. Intensive Care Medicine 1990, 16:474-476. https://doi.org/10.1007/BF01711235
13. Lapinsky SE, Kruczynski K, Slutsky A. Critical care in the pregnant patient. Crit Care Med 1995;152:427-55. doi:10.1164/ajrccm.152.2.7633692
14. Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social. Evaluación estratégica sobre mortalidad materna en México 2010: características sociodemográficas que obstaculizan a las mujeres embarazadas su acceso efectivo a instituciones de salud. México, DF: CONEVAL,
15. https://www.coneval.org.mx/Informes/Evaluacion/Mortalidad%20materna%202010/INFORME_MORTALIDAD_MATERNA.pdf
16. Organización Mundial de la Salud. Mortalidad materna. Nota descriptiva. 16 de febrero del 2018. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/maternalmortality.
17. Vázquez-Rodríguez JG. Control de la tensión arterial media y su correlación con la función renal en pacientes con preeclampsia severa tratadas con tres agentes
    antihipertensivos orales. Ginecol Obstet Mex 2009; 77:219-26. https://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2009/gom095c.pdf
18. Olaya-Garay SX, et al. Blood pressure in adolescent patients with pre-eclampsia and eclampsia. Int J Ginecol Obstet 2017; 138: 335-39. doi:10.1002/ijgo.12237
19. Bouvier-Colle MH, et. al. Obstetrics patients treated in intensive care units and maternal mortality. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996; 65:121-25. https://www.ejog.
    org/article/0028-2243(95)02317-L/pdf
20. Vázquez-Rodríguez JG, Becerril-Serrano A. Líquidos cristaloides sobre la glucemia en preeclampsia severa. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2012; 50: 183-88. Dirección
    URL: https://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2012/im122l.pdf (Consulta: septiembre 2019)
21. Curiel-Balsera E, Prieto-Palomino MA, Muñoz-Bono J, Ruiz de Elvira MJ, Galeas JL, Quesada García G. Analysis of maternal morbidity and mortality among patients admitted to obstetric intensive care with severe preeclampsia, eclampsia or HELLP syndrome. Med Intensiva 2011;35:478-
22. Dirección URL: http://www.medintensiva.org/en-pdfS2173572711000518 (Consulta: septiembre 2019).
23. Lo JO, Mission JF, Caughey AB. Hypertensive disease of pregnancy and maternal mortality. Curr Opin Obstet Gynecol 2013;25(2):124-132. DOI: 10.1097/GCO.0b013e32835e0ef5