Autores: Gabriel Mezzano y Allyson Cid A.
Fuente: http://gastrolat.org/
Introducción
La infección por virus hepatitis C (VHC) es una de las enfermedades más comunes con afectación hepática a nivel mundial con prevalencia estimada de
71 millones alrededor del mundo siendo, además, la responsable del desarrollo de complicaciones como cirrosis, carcinoma hepatocelular (CHC), trasplante hepático y muerte.
En Chile, es considerada una enfermedad de baja endemicidad, con una prevalencia de 0,01% según la ENS 2009-20103 ; sin embargo, nuevas estimaciones
cifran en 35 mil personas infectadas, con una prevalencia de 0,19%. El riesgo de desarrollar cirrosis varía entre un 14-45% si no existe tratamiento y la mortalidad anual estimada es de 0,2 por 100.000 habitantes.
Al igual que en otros países occidentales, en Chile la mayoría de los casos corresponden a pacientes en la 5a década de vida, sin diferencia significativa entre géneros, siendo las transfusiones de hemoderivados el mayor factor de riesgo. Hasta marzo de 2016 existe registro de 1.058 pacientes con VHC en control en el sistema público, de los cuales el 60% corresponde al genotipo 1, 35% con cirrosis establecida y de los cuales solo un 54% había recibido tratamiento farmacológico. Si bien desde el año 2010 esta entidad se encuentra incluida en las garantías explícitas en salud (GES), es durante el año 2015 que se incorporan los antivirales de acción directa (AAD).
El éxito revolucionario de los AAD ha permitido plantear la posibilidad de erradicar la presencia del VHC, tal como se realiza en países europeos, sin embargo, el alto costo económico dificulta la ejecución de estas políticas públicas.
Metas internacionales
La Organización Mundial de la Salud (OMS) fijó el año 2016 una estrategia mundial contra la hepatitis vírica con objetivo de eliminar estas infecciones como problema de salud pública. Se estableció como meta disminuir la incidencia en un 90% y la mortalidad en 65% para el año 2030.
Específicamente se busca disminuir la transmisión del virus, la progresión a cirrosis hepática y sus complicaciones, la incidencia de CHC, necesidad de
trasplante hepático y mortalidad, además de mejorar la calidad de vida de los pacientes. Todo lo anterior se ha demostrado que se logra alcanzando la respuesta viral sostenida (RVS), definido como la no detección de ácido-ribonucleico (ARN) de VHC en plasma a las 12 o 24 semanas de terminada la terapia antiviral.
Indicaciones de tratamiento
Bajo la lógica de lo previamente expuesto, todoslos pacientes con infección crónica por VHC tienen indicación de iniciar tratamiento antiviral, siendo
prioritario su inicio en pacientes con fibrosis o cirrosis (incluyendo compensados y descompensados), manifestaciones extra hepáticas graves, recurrencia posterior al trasplante hepático, comorbilidad significativa o riesgo alto de transmisión a terceros.
No solo aquellos pacientes más graves se benefician, sino que existe bastante evidencia internacional que apoya el tratamiento del VHC, en estadios
tempranos de fibrosis según METAVIR (menor a F2), ya que esto se traduciría en una menor morbimortalidad.
En Chile, entre el año 2016 y 2018 se otorgaron 162 tratamientos como auxilio extraordinario a pacientes trasplantados o en espera de trasplante, fibrosis
F3-F4 de METAVIR, coinfectados VIH, hemofílicos o tratados previa y posteriormente se ha llevado a cabo la priorización de los tratamientos disponibles en el mismo grupo de pacientes, siendo tratados hasta la fecha aproximadamente 160 pacientes a lo largo de todo Chile.
A la fecha, la única contraindicación absoluta para el tratamiento de la infección crónica por VHC es la expectativa de vida menor a 12 semanas.
Tratamiento en poblaciones especiales
a) Cirróticos descompensados (Child-Pugh B o C)
En el caso de pacientes con cirrosis Child-Pugh Bo C que no se encuentran en lista de trasplante deben ser tratados, ya que entre el 30 y 50% presentaran
mejoría de su función hepática, reflejada en el MELD y Child Pugh. El uso de inhibidores de la proteasa están contraindicados en este grupo de pacientes, por lo que el esquema de elección para este grupo es la combinación Sofosbuvir + Ledipasvir (genotipos 1,4, 5 o 6) o Sofosbuvir + Velpatasvir pangenotípico
SOF/VEL), ambos con la asociación de Rivabirina10.
b) En espera de trasplante hepático, sin CHC
No es posible hacer una recomendación amplia respecto a este punto, sin embargo, el tiempo de espera en lista de trasplante resulta una arista fundamental en la decisión de tratar antes o después del trasplante hepático. En general, nuestra realidad presenta tiempos de espera mayores a 6 meses, por lo que pacientes con MELD > 18-20, pudiesen ser tratados antes del trasplante, ya que la eventual mejoría del MELD no representaría un riesgo de salida de la lista. De todos modos, el paciente debe ser tratado en un centro con amplia experiencia y con disponibilidad de un equipo de especialistas10.
c) Coinfección VIH/VHC
Los pacientes con coinfección con virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se presentaron por mucho tiempo como un desafío para el tratamiento
de la infección crónica por VHC alcanzando tasas de RVS más bajas y mayor morbi-mortalidad, por este motivo resulta un grupo prioritario de tratar. Con la aparición de los nuevos AAD las tasas de curación y eventos adversos se equipararon con los monoinfectados. El estudio ASTRAL-5, ensayo clínico multicéntrico que trató a pacientes coinfectados con SOF/VEL, demostró tanto eficacia como seguridad del fármaco, con una RVS alcanzada en el 95% de
los pacientes.
Un punto importante por considerar en esta población es la interacción con la terapia antiretroviral de cada paciente, la que puede ser revisada en la página Liverpool Interaction Checker (https://www.hivdruginteractions.org/checker).
La combinación SOF/VEL puede ser administrada con casi todos los antiretrovirales, con la excepción de Efavirenz, Etravirine y Nevirapine.
d) Enfermedad renal crónica (ERC)
La asociación del VHC con la presencia de enfermedades renales ha sido ampliamente descrita en la iteratura, siendo además un factor independientemente de desarrollo de ERC11. En general el uso de los AAD no requiere ajustes ni cambios en estadios 1, 2 y 3 de la ERC. Cuando la VFG (velocidad de filtración glomerular) es menor a 30 ml/min, las distintas guías internacionales desaconsejan el uso de Sofosbuvir y recomiendan el uso de Elbasvir/Grazoprevir (genotipo 1a, 1b y 4) o Gevaprevir/Pibrentasvir (genotipo 1, 2,3, 4, 5, 6).
La seguridad de los esquemas con Sofosbuvir son cuestionables debido a que su excreción es por vía renal, lo que produciría un aumento del metabolito
GS-331007, el que en algunos estudios ha generado deterioro de la función renal, mayor tasa de eventos adversos pero con similares tasas de RVS.
En el caso de no disponer de los AAD como Elbasvir/Grazoprevir o Glecaprevir/Pibrentasvir, se pudiese intentar tratar con la combinación SOF/VEL con un
monitoreo cercano de la función renal.
Comentario final
La gran evolución del tratamiento del VHC, con la aparición de los nuevos AAD, ha permitido cambiar la evolución de la enfermedad, siendo uno de los grandes avances de las últimas décadas. La simplificación del tratamiento, con la extensión de la indicación y la escasa presencia de efectos adversos, nos traspasa la responsabilidad de aumentar la pesquisa y tratamiento con el fin de cumplir con metas propuestas por la OMS.
Referencias
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