Autora: Edith Pérez de Arce O.
Fuente: http://gastrolat.org/
Introducción
La ERGE es una entidad frecuente en el mundo occidental, con prevalencias de 18,1%-27,8% en Norteamérica y 8,8%-25.9% en Europa. En Chile, según la Encuesta Nacional de Salud 2003, la prevalencia de síntomas típicos de reflujo (pirosis y/o regurgitación) fue de 29,9% en la población general. Estudios epidemiológicos han revelado que la prevalencia de ERGE aumenta con la edad, al igual que su severidad. En EE.UU., cuya población envejece aceleradamente, la prevalencia estimada de ERGE en pacientes geriátricos es de 6% a 17%. El aumento de la población de adultos mayores a nivel mundial
, el uso indiscriminado de fármacos antireflujo en estos pacientes (22% en > 50 años vs 9% en sujetos menores) , la presencia de comorbilidades y la polifarmacia nos da una perspectiva del problema y nos obliga a tener un enfoque diagnóstico y manejo adecuados.
Se cree que la ERGE podría estar subdiagnosticada en la población geriátrica: existe una desconexión entre la severidad de los síntomas y el grado de injuria esofágica, lo que retarda el diagnóstico y aumenta las complicaciones de una ERGE de larga data no tratada, provocando una mayor incidencia de esofagitis erosiva, úlceras y estenosis esofágicas, esófago de Barrett y cáncer de esófago. Esta disociación entre síntomas y daño esofágico podría explicarse, entre otros factores, por la disminución de la sensibilidad visceral del esófago al influjo ácido y a la distensión asociado al envejecimiento que, sumado a una serie de cambios anatómicos y fisiológicos por la edad, perpetúan y aumentan el daño.
Mecanismos de ERGE en el adulto mayor
El envejecimiento altera la fisiología del esófago y predispone a una mayor prevalencia y gravedad de la ERGE en el adulto mayor. Las alteraciones previamente descritas, sumadas a otros factores relacionados a la edad se resumen en la Tabla 1. Así por ejemplo, la disminución de la secreción salival y de bicarbonato sumado al deterioro de la peristalsis primaria y secundaria del esófago, retardan el clearence esofágico del refluído ácido, aumentando el tiempo de exposición ácida y la intensidad del daño; la disminución de la presión del esfínter esofágico inferior (Pº EEI) es un mecanismo potencial, pero no demostrado, de ERGE en el adulto mayor. La disminución de la sensibilidad visceral asociada a la edad, aumenta el riesgo de complicaciones por retardo del diagnóstico. Por otra parte, la mayor prevalencia de hernia hiatal (hasta un 60% en mayores de 60 años) es un factor relevante a considerar como mecanismo fisiopatológico. La presencia de comorbilidades como la diabetes y la enfermedad de Parkinson son más frecuentes en la tercera edad y
pueden provocar disfunción autonómica y trastornos de la motilidad del tubo digestivo, especialmente a nivel esofágico en el Parkinson.
Presentación clínica
Como ya se mencionó, la población geriátrica reporta menos frecuentemente y con menor intensidad los síntomas típicos de reflujo (pirosis y/o regurgitación) al compararlos con pacientes más jóvenes. Síntomas atípicos como la disfagia, dolor torácico, vómitos o sangrado digestivo son más frecuentes y dan cuenta de una enfermedad más avanzada en este grupo. La baja de peso asociada a disfagia debe hacer sospechar una neoplasia esofágica. El dolor torácico debe hacernos descartar enfermedad coronaria como primera alternativa. Síntomas extraesofágicos tales como tos crónica, odinofagia, carraspera, disfonía, y la presencia de asma, fibrosis pulmonar, neumonía aspirativa, laringitis y bronquitis recurrentes que responden parcialmente a tratamiento convencional, deben hacer sospechar la presencia de ERGE.
En relación a las complicaciones de la ERGE, Collen et al demostró una mayor frecuencia de esofagitis erosiva (81% vs 47%) y esófago de Barrett (25% vs
15%) en > 60 años versus su contraparte más joven. Úlceras, estenosis esofágicas y cáncer de esófago también son más frecuentes en la tercera edad que
en sujetos más jóvenes10 . También se ha visto mayor prevalencia de esofagitis erosiva más intensa (grado C o D de la Clasificación de Los Ángeles), que contribuyen a un gran porcentaje de las hemorragias digestivas altas en los pacientes > 80 años.
Diagnóstico
Las guías internacionales de manejo de ERGE en el adulto recomiendan que frente a síntomas típicos de reflujo se inicie una prueba con IBP por 2 semanas para establecer el diagnóstico18, y que se reserve el estudio endoscópico frente a signos de alarma. Lamentablemente esta recomendación no es aplicable en Chile, debido a las altas tasas de cáncer gástrico, lo que requiere una conducta activa frente a síntomas digestivos altos. En la actualidad no existen guías de manejo de ERGE en la población geriátrica, sin embargo, frente a la sospecha del cuadro, dada la mayor severidad clínica, se recomienda fuertemente iniciar el estudio con una endoscopia digestiva alta, que es un examen seguro cuando es realizado con precaución, incluso en población extremadamente anciana. Su objetivo es evaluar el grado de daño esofágico y complicaciones, toma de biopsias en caso de sospecha de esófago de Barrett, además de entregarnos información sobre la anatomía. La radiografía de esófago-estómago-duodeno puede ser útil y complementaria en la detección de hernias hiatales, estenosis y estudio de disfagia, pero no reemplaza la visión endoscópica. Al igual que en la población más joven, si la endoscopia es negativa para hallazgos sugerentes de ERGE, la impedanciometría multicanal o la pHmetríaesofágica serán útiles para establecer el diagnóstico, entregándonos datos relevantes sobre la exposición ácida en el esófago y la correlación sintomática. Además nos permitirá descartar cuadros que pueden confundirse con ERGE, como la pirosis funcional o la sensibilidad esofágica por reflujo, cuyo manejo terapéutico es diferente. Son exámenes poco invasivos y en general bien tolerados. Es necesario considerar que no existen datos estandarizados sobre los valores de exposición ácida normales en población geriátrica. La manometría esofágica no es de regla en el estudio de la ERGE, sin embargo, puede informarnos sobre el mecanismo fisiopatológico predominante, y forma parte de la evaluación preoperatoria.
Tratamiento
Las metas del tratamiento de la ERGE en el adulto mayor son similares a la de la población general: el alivio sintomático, la curación de la mucosa, el manejo de las complicaciones y la mantención de la remisión clínica. Considerando la mayor severidad y frecuencia de complicaciones de la ERGE ya descritas en el adulto mayor, su manejo debe ser agresivo. Modificación de la dieta (evitar alimentos picantes, café, chocolate, cítricos, bebidas carbonatadas y grasas) y un estilo de vida saludable (bajar de peso, suspensión del tabaco y consumo de alcohol) son las medidas iniciales. Cambios posturales como la elevación de la cabecera de la cama sigue siendo útil ante síntomas nocturnos; evitar comer recostado (práctica común con la edad) y comer hasta 2 a 3 h antes de acostarse son otras medidas generales. En relación a la polifarmacia del adulto mayor, evitar en lo posible el uso de fármacos que disminuyan el tono del EEI (Tabla 1) y usar con precaución fármacos que puedan dañar la mucosa esofágica como los AINES, tabletas de sulfato ferroso o potasio y alendronato.
En relación al tratamiento farmacológico, los IBP continúan siendo la primera línea de tratamiento para la ERGE independiente de la edad. Su efectividad está avalada por varios estudios controlados randomizados19. En comparación con el adulto joven, la población geriátrica requiere mayor supresión ácida para obtener curación de la mucosa, por lo que se requieren dosis más altas de IBP que las convencionales20. Un estudio que evaluó tratamiento de mantención en esofagitis erosiva en 5.360 adultos mayores con pantoprazol, mostró que 20 mg/día por 6 meses logró remisión en el 84% de los adultos mayores comparado con un 93% con 40 mg/día. Estudios con lansoprazol 15 mg versus 30 mg, mostraron resultados similares.
El envejecimiento altera la farmacocinética y con ello la metabolización de los IBP. Klots et al., documentó un aumento en la vida media y disminución
del clearence plasmático de lansoprazol, omeprazol y rabeprazol21. Pantoprazol y esomeprazol parecen no afectar su metabolización con la edad. Por otra parte, tanto los IBP como el antiplaquetario clopidogrel son metabolizados por el citocromo P450 isoenzima CYP2C19, lo que plantea una disminución de la eficacia de clopidogrel con el uso de IBP en pacientes coronarios. Esta interacción ha sido extensamente debatida. El estudio COGENT no encontró diferencias en los eventos cardiovasculares con el uso de omeprazol-clopidogrel (4,9%) versus los pacientes que usaron sólo clopidogrel (5,7%)22. Eventos adversos en relación al uso a largo plazo de los IBP han sido descritos en estudios la mayoría observacionales, con bajos a muy bajos niveles de evidencia, y la magnitud del riesgo no tendría mayor relevancia clínica. Eventos adversos descritos son: la disminución de la absorción de micronutrientes (calcio, fierro, vitamina B12, magnesio), fractura de cadera, neumonía adquirida en la comunidad, infección por Clostridium difficile, nefritis intersticial, infarto agudo al miocardio y demencia. Sin considerar el uso de IBP, cada una de estos potenciales eventos adversos aumenta su prevalencia en la población geriátrica, hecho que debe considerarse al hacer el análisis crítico de los estudios. Poblaciones especiales de adultos mayores con comorbilidades o disfunción de órganos, dependencia, polifarmacia y pacientes que basalmente tienen niveles bajos de micronutrientes que requieren IBP a largo plazo por complicaciones de la ERGE, deben recibir la dosis mínima efectiva de IBP.
Antagonistas de los receptores de histamina (H2) tales como famotidina o ranitidina pueden controlar los síntomas, pero son insuficientes para tratar las
lesiones de la mucosa al compararlos con la efectividad de los IBP en esofagitis erosiva. Un metaanálisis de 43 estudios randomizados controlados en más de 7.000 pacientes con esofagitis erosiva mostraron un 84% de curación de la mucosa con IBP vs 52% con antagonistas H219, con un efecto más rápido para los IBP. Su uso está asociado a taquifilaxia y a eventos adversos relevantes en el adulto mayor, tales como alteración del status mental, principalmente en pacientes con disfunción renal o hepática. Teniendo en cuenta estas consideraciones su uso podría recomendarse para el manejo sintomático de la ERGE leve, sin daño de mucosa, a demanda, en un adulto mayor sin mayores comorbilidades. El uso de antiácidos en la tercera edad puede predisponer a sobrecarga de sal (formulaciones basadas en bicarbonato de sodio), constipación (formulaciones que contienen calcio y/o aluminio), diarrea o interferir en la absorción de otros fármacos, por lo que deben evitarse. El alginato parece ser seguro, con mínimos efectos secundarios, sin embargo merece cuidado el uso de formulaciones de alginato que también contienen bicarbonato de sodio y carbonato de calcio en su preparación.
Los proquinéticos, en teoría, podrían aumentar la presión del EEI y mejorar el vaciamiento gástrico en pacientes con ERGE. Sin embargo, proquinéticos
como los antagonistas dopaminérgicos metoclopramida y domperidona, no han demostrado eficacia clínica y están asociados a eventos adversos. Metoclopramida, por su efecto a nivel central, puede provocar temblor muscular, espasmos, agitación, ansiedad, insomnio, somnolencia, confusión y disquinesia tardía. Domperidona, carece de este efecto central. Cisaprida, un agonista del receptor de serotonina, ha demostrado eficacia en ERGE leve, pero su uso en Chile ha sido discontinuado por el riesgo de arritmias cardíacas reportado en la literatura.
En relación a la cirugía antireflujo, esta debe ser indicada por un equipo multidisciplinario (geriatra/médico internista, gastroenterólogo y cirujano) en pacientes adultos mayores bien seleccionados, cuando el control de síntomas y complicaciones no puedan ser manejadas con el tratamiento farmacológico convencional, alterando gravemente la calidad de vida del paciente. La evaluación debe considerar el performance status del adulto mayor y debe ser individualizada según sus características personales (comorbilidades, riesgo quirúrgico) considerando riesgo/beneficio del procedimiento. El estudio preoperatorio es mandatorio e incluye estudio endoscópico, pHmetría o impedanciometría que certifique el reflujo, y un estudio de motilidad esofágica con manometría esofágica de alta resolución, con el fin de descartar hipomotilidad esofágica (aumento del riesgo de disfagia postoperatoria
con la edad) o trastornos motores tipo acalasia que pueden simular síntomas de reflujo. Actualmente el uso de laparoscopia para la cirugía antireflujo o alternativas endoscópicas en desarrollo (LINX, EsophyX) son prometedoras en disminuir la morbilidad asociada a la cirugía en la población geriátrica, sin embargo requieren mayores estudios a largo plazo24. Corregir las alteraciones estructurales que perpetúan la ERGE, como por ejemplo el tratamiento quirúrgico de grandes hernias hiatales debe considerarse.
Conclusiones
La ERGE es más frecuente en el adulto mayor y parece ser más severa y asociar más complicaciones en comparación con la población más joven, además
de presentar síntomas atípicos o típicos menos severos que retardan el diagnóstico. El proceso normal de envejecimiento asociado a otras condiciones propias de la edad como la presencia de comorbilidades, hacen que el diagnóstico y manejo de estos pacientes sea más complejo en comparación con el adulto joven, sin embargo las estrategias de estudio y tratamiento son similares. Dada sus características clínicas, el manejo de la ERGE en el adulto mayor debe ser más agresivo e individualizado.
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http://gastrolat.org/DOI/PDF/10.0716/gastrolat2019s1000.09.pdf
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