Variabilidad en la detección de prediabetes y diabetes en población con sobrepeso y obesidad

Autores: Osmara Ivette Rodríguez López^a, Patricia Teresa Reyes Gabino^a, Humberto Estrada Rodríguez^b, María Valeria Jiménez Báez^c, Luis Sandoval Jurado^d,

Fuente: http://mgyf.org/

Introducción

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica causada por una deficiencia hereditaria o adquirida en la producción de insulina, o por la ineficacia de la insulina producida. Esto provoca un aumento de las concentraciones de glucosa en la sangre, lo que a su vez daña los sistemas corporales, en particular los vasos sanguíneos y los nervios¹.

Estimaciones de la Organización Mundial de la Salud indican que en 2014 la cifra estimada para adultos en todo el mundo era de 422 millones, cifra mayor a los 108 millones en el año 1980. La prevalencia se multiplicó 4,7-8,5 % en población adulta².

Conforme a datos de la ENSANUT 2016 para población mayor a 20 años, en México se reporta una prevalencia para diabetes de 9,4 %, de los cuales 87,8 % recibe tratamiento³.

Para la detección de esta enfermedad, el Comité de Expertos de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda realizar cribado a pacientes asintomáticos de cualquier edad con índice de masa corporal (IMC) ≥ 25 kg/m² y con uno o más factores de riesgo asociados para diabetes. La diabetes se diagnostica cuando la HbA1c es mayor de 6,5 %, la glucemia en ayuno es mayor o igual a 126 mg/dl o la glucemia es mayor de 200 mg/dl dos horas después de sobrecarga oral con 75 gramos de glucosa⁴. La prediabetes se define como un estado que precede al diagnóstico de diabetes tipo 2, con una elevación en la concentración de glucosa en sangre más allá de los niveles normales sin alcanzar los valores diagnósticos de diabetes⁵. En esta etapa los valores de HbA1c son 5,7-6,4 %, los de glucemia en ayuno de 100-126 mg/dl, glucemia a las dos horas del test de sobrecarga oral con 75 gramos de 140-199 mg/dl⁴. Tras el diagnóstico en esta etapa, las acciones preventivas pueden lograr una disminución en la incidencia de diabetes de 31-58 %⁶.

Los dos factores de riesgo más importantes para desarrollar diabetes son los estados pre diabéticos y la obesidad⁷. Por cada unidad de aumento de índice de masa corporal (que refleja aproximadamente 2,7-3,6 kg de peso corporal) el riesgo de desarrollar diabetes aumenta un 12 %⁸. Existen experiencias en que se sugiere que 1 kg/m² de aumento en el índice de masa corporal aumenta el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en 8,4 %, y el riesgo de alteración de la glucosa en ayuno se eleva un 9,5 %⁹. Además se ha considerado que por cada 4,4 kg de ganancia de peso se incrementa un 35 % el riesgo de alteraciones de la glucosa¹⁰.

La recomendación más aceptada en la detección y el diagnóstico de diabetes en individuos asintomáticos con mayor riesgo de la enfermedad es la determinación del nivel de glucosa en plasma (GP) en ayuno¹¹. Por otro lado, en vista de su aplicación práctica, agilidad, rapidez y seguridad, la prueba de glucemia capilar (GC) es una opción importante para el cribado de diabetes en campañas de detección o en estudios de población¹².

El propósito de este estudio es identificar la variabilidad en las herramientas de detección de prediabetes y diabetes en adultos con sobrepeso y obesidad.

Objetivos

• Estimar la variabilidad entre los valores de GC y GP.
• Determinar el estado nutricional de acuerdo con el valor del índice de masa corporal.
• Identificar en los registros de atención integral de la salud el valor de la GC estimada por el personal de atención preventiva.
• Identificar en el expediente electrónico el valor de la GP.

Material y métodos

Se realizó un estudio transversal comparativo en población con sobrepeso y obesidad que acuden a una unidad de primer nivel de atención durante un periodo de 8 meses. La unidad atiende a una población de 70.573 adultos derechohabientes; de ellos, 3 de cada 10 presenta obesidad; no se tiene registro de la población con sobrepeso.

Para conformar la población de estudio se seleccionaron los pacientes con edad mayor a 18 años, índice de masa corporal (IMC) igual o mayor de 25 kg/m², acorde con criterios de la Organización Mundial de la Salud¹³; se excluyeron del estudio los pacientes con diagnóstico previo de diabetes mellitus tipo 2 y aquellos en tratamiento con esteroides durante más de 3 meses.

De manera inicial se revisaron las hojas de registro de atención integral de la salud, que se emiten diariamente por los módulos de atención preventiva, y se registraron en la hoja de recolección de datos los valores de GC obtenida por medio de una gota de sangre capilar en población con ayuno de 8 a 12 horas. Posteriormente se realizó una búsqueda en el expediente electrónico de los resultados de GP en ayuno en un periodo inferior a tres meses. Se registraron valores de otros parámetros bioquímicos como colesterol y triglicéridos.

Los valores de GP de 100-125 mg/dl fueron considerados como prediabetes y los valores de al menos 126 mg/dl como diabetes, de acuerdo con los puntos de corte de la ADA⁴.

El tamaño de la muestra se estimó en 322 pacientes, seleccionados mediante muestreo no probabilístico y por conveniencia.

El protocolo fue aprobado por el comité local de investigación. Se preservó la confidencialidad y se protegió la privacidad del individuo al no mencionar su nombre en los resultados obtenidos.

Tras el registro de los datos en el instrumento de recolección, se codificaron y capturaron en el programa SPSS versión 21 para su análisis. Para la interpretación de los resultados, se analizó la curva ROC para comparar la sensibilidad y especificidad de la GC en relación con la GP (estándar de oro). Para la comparación de las proporciones, se utilizó el estadístico de chi cuadrado.

Resultados

Se analizaron 322 personas de ambos sexos, mayores de 18 años, pertenecientes a la población general adscrita a una unidad de atención primaria. Se observó un leve predominio del sexo femenino (52,5 %). la mayor frecuencia de población se ubicó en el rango de 36 a 59 años de edad 30,4 %) y una media 43,8 años de edad (DS 3,3). Los valores de IMC tenían media de 32,1 (DS 5,5); la proporción de obesidad era de 56,2 %.

Al evaluar los valores de GC se observó un promedio de 162,1 mg/dl (DS 75,9); la mayor frecuencia (61,8 %) correspondió a los pacientes que presentaron cifras de al menos 126 mg/dl. Para la GP la media fue de 134,5 (DS 82,9).  Los valores inferiores a 100 mg/d (considerados normales) se presentaron en 46,3 % de los pacientes (Tabla 1).

En lo que respecta a la relación entre las dos pruebas diagnósticas, se estimó la correlación de Pearson y se observó una r = – 0.382 (p < 0.05) (Fig. 1).

Al analizar las dos pruebas diagnósticas se observó que en 3,0 % ambas fueron positivas; en 26,8 % ambas fueron negativas. La sensibilidad observada fue de 6,3 % y la especificidad de 14,6 %. Al estimar el coeficiente de probabilidad o likelihood ratio positivo, se obtuvo un valor de 0,07 (Tabla 2).

Se observó que la prediabetes fue diagnosticada en ambas pruebas en el 21,5 % y descartada en 75,5 % por ambas. La sensibilidad era de 18,2 % y la especificidad de 79,2 %. En la estimación del coeficiente de probabilidad o likelihood ratio, se obtuvo un valor de 0,87 (Tabla 3).

Al contrastar la GC (variable contraste) con la GP (variable estado) en el diagnóstico de diabetes, en la curva ROC se observó un área bajo la curva de 0,058 (IC95 % 0,028-0,088, p< 0,05), lo que indica que no es una prueba discriminativa fiable para detectar diabetes en esta unidad médica. Para el diagnóstico de prediabetes se contrastó la GC en relación con la GP (variable estado) y se observó un área bajo la curva de 0,642 (IC95 % 0,576-0,707), lo que se traduce en que la prueba de detección con GC tiene una mejor capacidad discriminativa (Fig. 2).

 

 

 

Comentarios

La comparación de los valores de glucemia obtenidos a partir de sangre capilar y sangre de plasma es un tema de amplia discusión; sin embargo, se sabe que el nivel de GP después de algunas horas de ayuno varía según el método empleado para la determinación y el material utilizado, es decir, sangre capilar, sangre de plasma o sangre completa.

En un estudio sobre la validación de GC frente a GP para la detección de diabetes e intolerancia la glucosa, Kruijshoop et al. detectaron una fuerte correlación entre los dos parámetros tanto en la condición de ayuno (r= 0,92) como en la condición postprandial (r= 0,82), lo que demuestra la validez del uso de GC en la fase de cribado de estudios epidemiológicos⁴. Por el contrario, los datos presentados en este estudio muestran una correlación negativa, es decir, que ambas pruebas van en sentido contrario. Para Pérez B, la correlación obtenida para la evaluación de glucemia por dos métodos analíticos fue casi de 1,0 y una concordancia de los valores obtenidos del 94,4 %¹⁴. De igual manera, al comparar GP con GC se observaron errores del 2,5-13,3 % en áreas que no eran de cuidados intensivos; en áreas de cuidados intensivos de 4,9-13,4 %¹⁵. Sin embargo, la concordancia o verdaderos positivos que se observaron en el presente estudio no fue mayor de 5,0 % en el caso de diabetes y de 21,5 % en el de prediabetes.

En cuanto a la sensibilidad y especificidad por medio de la curva ROC se observaron datos en el estudio menor a los referidos por Foss¹⁶ con valores superiores a 0,8.

En el diagnóstico de este padecimiento caracterizado por una alteración de la GP es importante observar todas las condiciones de la aplicación técnica y evitar errores de interpretación. De igual manera, se deben verificar siempre las condiciones de la persona y la factibilidad de la aplicación de la prueba: si en la GC los resultados no son concordantes se debe emplear otra zona de punción o bien canalizar una vía venosa y tomar una muestra de la misma para repetir la medición.

La diabetes mellitus continúa en aumento en todo el mundo en paralelo a una mayor prevalencia de la obesidad. Es irreversible una vez establecida y su desarrollo es lento pero progresivo.

Puede llevar muchos años progresar del estado prediabético al diabético sin intervenciones. Se deben establecer estrategias de detección para identificar factores de riesgo modificables, que suponen la mayor contribución a la morbilidad, y desarrollar programas basados ​​en la población para su prevención y control.

Conclusiones

En esta unidad médica de atención primaria el estudio de la GC para la detección de diabetes tiene un bajo poder predictivo, es decir, menor capacidad para diferenciar entre quienes presentan diabetes mellitus y quienes no. Sin embargo, en el caso de la prediabetes se observó un leve incremento en la capacidad diagnóstica, aunque sin significación estadística.

La GC es una herramienta de detección de diabetes o prediabetes con una buena correlación con la GP; sin embargo, es necesario que, para la toma de la muestra, se lleve un procedimiento establecido, que no fue documentado en el presente estudio y puede ser un factor determinante de la variabilidad observada entre estas dos pruebas diagnósticas.

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