Técnicas quirúrgicas actuales en el cáncer de recto

INTRODUCCIÓN

El cáncer constituye uno de los retos del siglo XXI, tratándose de la enfermedad que supone una mayor morbimortalidad en la sociedad, no solo a nivel orgánico, sino también por los estigmas sociales y funcionales estipulados en torno a él, donde se ven incluidos no solo la persona que lo sufre, sino la esfera social y familiar que lo acompaña.

En España el número total de casos nuevos de cáncer en 2015 fueron de 247.771 (148.827 en varones y 98,944 en mujeres), siendo el cáncer colorrectal el más diagnosticado (1)

El cáncer de recto constituye una entidad distinta, con menor incidencia que el cáncer de colon, pero con la problemática de establecer su incidencia real, ya que en muchas ocasiones se infraestima al ser agrupado dentro del volumen de cáncer colorrectal sin ninguna subdivisión. Respecto a datos del año 2014, hubo un total de 8.284 casos en varones y unos 4.384 casos en mujeres, con un aumento de incidencia respecto a 2003 del 12,9% en varones, y del 4,5% en mujeres (2).

Dada la problemática social que supone esta patología, con una incidencia cada vez mayor, y dentro de esta, la mejora que parece que se está presentando respecto al tratamiento quirúrgico, debemos tener en cuenta y actualizar el concepto clásico quirúrgico de grandes incisiones, además de considerar que al tratarse de una patología cada vez más prevalente, cualquier personal relacionado con el ámbito de la salud, puede llegar a tener que enfrentarse a esta entidad, por lo que el desarrollar y explicar las novedades y términos que se utilizan a día de hoy, así como los aspectos quirúrgicos en los que se basan, puede ser de un interés general y ser útil en el ejercicio profesional, de ahí nuestro interés en revisar las técnicas quirúrgicas actuales en el cáncer de recto.

SÍNTESIS DE LA REVISIÓN

2.1 Anatomía del Recto

Anatómicamente el recto constituye el segmento terminal del tubo digestivo y está compuesto por el recto pélvico (ampolla rectal), con un tamaño de unos 12-15cm y el conducto anal, que mide unos 3-4 cm y corresponde a la región de los esfínteres anales. (3) (figura 1)

• Localización. Se encuentra ubicado en la pelvis, constituyendo su pared posterior el hueso sacro y el cóccix. Sus relaciones anatómicas varían en función del sexo, ya que en el caso de los varones, su cara anterior se encuentra en contacto con la vejiga, vesículas seminales y próstata, y en el caso de las mujeres su cara anterior se encuentra en contacto con la pared vaginal posterior y el cérvix (3).
• Vascularización Arterial. La vascularización proviene de la arteria rectal superior, rama de la mesentérica inferior, que irriga la cara anterior del recto excepto el canal anal. En ocasiones esta región también presenta vascularización a través de la arteria sacra media, una rama terminal de la aorta. (4) La arteria hemorroidal inferior o rectal inferior es la encargada de la irrigación del canal anal.
• Vascularización venosa. Su drenaje venoso lo constituye fundamentalmente la vena hemorroidal superior, que desemboca en la mesentérica inferior (conformando posteriormente la porta), así como la vena hemorroidal media y la vena hemorroidal inferior, que drenan directamente a la vena cava inferior a través de las iliacas. (3)
• El peritoneo, es el tejido que recubre la cara anterior y lateral del recto hasta su mitad superior, denominándose esta porción, recto intraperitoneal. La mitad inferior, que se encuentra por debajo de un repliegue de peritoneo, constituye el recto infraperitoneal.
• Mesorrecto. El mesorrecto, comienza a aparecer en la literatura quirúrgica a partir de 1982 (5). Se trata de un tejido celulograso, que recubre al recto de forma lateral y posterior, hasta los 2-3 últimos centímetros de recto pélvico.

Esta estructura, es de gran importancia a día de hoy para el abordaje del cáncer, ya que los tumores rectales que atraviesan la pared, se suelen extender por el mesorrecto (6). Dicha extensión perirrectal radial, presenta una importancia respecto a la causa del número de recidivas locorregionales. (7). La vascularización sanguínea y linfática discurre a través del mesorrecto en dirección ascendente, aunque esta puede estar desestructurada en caso de existir tumoración.

2.2 Cirugía del cáncer de Recto

2.2.1 TNM

Los cánceres de recto se clasifican utilizando el TNM (figura 2) propuesto por la American Joint Committee of Cancer (8). Dentro de esta tenemos que diferenciar el cTNM, que es previo al tratamiento o cirugía, y el pTNM, que es la clasificación patológica una vez que se analiza el espécimen final tras la resección del mismo. Tras establecer una estadificación oncológica, se plantean los distintos tratamientos. La cirugía constituye el eje sobre el que se articula el tratamiento curativo del adenocarcinoma rectal (9), utilizándose como tratamiento único, o en combinación con quimioterapia o radioterapia en función del estadio tumoral.

2.2.2. Principios para la resección tumoral

Cualquier modalidad quirúrgica implica la resección amplia del cáncer, con márgenes quirúrgicos libres o negativos para enfermedad tumoral a nivel proximal, distal y radial.

• Margen proximal. Se establece una distancia correcta de seguridad libre de enfermedad, con un margen proximal negativo mínimo de 5 cm. (10).
• Margen distal. La afectación postoperatoria del margen distal se asoció, inicialmente, a una tasa de recurrencia local del tumor muy elevada, así como con una disminución de la supervivencia a los 5 años, incluso a pesar de radioterapia adyuvante (11). El principal problema a la hora de obtener un margen distal amplio, negativo para enfermedad, es el intento de preservar del aparato esfinteriano. Por ejemplo, para los cánceres situados por encima del final del mesorrecto, se recomienda un margen distal mínimo de 2 cm (12), sin embargo, para los cánceres situados por debajo del mesorrecto, se puede considerar valido un margen distal mínimo de hasta de 1 cm. (12)
• Márgenes radiales. Los márgenes radiales o circunferenciales presentan la misma importancia que los márgenes distales. Se requiere un margen circunferencial histológico mayor de 1 mm libre de enfermedad (13). Un margen radial afecto es un predictor por sí mismo de recidivas locales y de disminución de la supervivencia (14). En la práctica clínica, un paciente en cuyo estudio preoperatorio el tumor se encuentre a nivel de la fascia mesorrectal, implica de forma directa una afectación de márgenes radiales, por lo que se debe barajar el tratamiento neodyuvante para reducir la afectación de dichos márgenes a la hora de la cirugía (15).
• Escisión total del mesorrecto. Consiste en la exéresis del tejido linfograso perirrectal incluyendo los márgenes laterales y circunferenciales (figura 3). Nos permite preservar los nervios autonómicos y reducir el riesgo de una hemorragia presacra. La extirpación del mesorrecto hacia el suelo pélvico solo es necesaria en cánceres del tercio medio al tercio inferior, ya que en los de recto superior solo se necesita extirpar unos 5 cm por debajo del tumor primario y no el mesorrecto en su totalidad (16).

El principal beneficio, es que la escisión total del mesorrecto se asocia con un mejor control local de la enfermedad así como con una mayor supervivencia (17), además de disminuir la disfunción genitourinaria al respetar en mayor grado los nervios autonómicos (18). Esta mejoría en las tasas de recidiva local con escisión total del mesorrecto, es atribuible a una mayor retirada de depósitos tumorales microscópicos, así como, una menor diseminación tumoral durante la disección (19).

• Disección de ganglios linfáticos regionales. Se realiza con fines de estadificación, para control local o recidiva tumoral. El número de ganglios linfáticos requeridos para determinar con exactitud la estadificación del cáncer de recto no ha sido descrito aunque, según la Comprehensive Cancer Network (NCCN) el punto de referencia se establece en 12 ganglios como medida de calidad para la cirugía de cáncer colorrectal (20). Existen excepciones, como el caso en el que el paciente haya recibido tratamiento neoadyuvante previo, donde puede considerarse un número de ganglios menor. (21)

Para leer este artículo completo 

https://www.actualidadmedica.es/archivo/2019/808/re01.html

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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