Técnicas quirúrgicas actuales en el cáncer de recto

Autores: Gómez-Sánchez, Javier; Zurita-Saavedra, Marisol; González-Callejas, Cristina; de Castro-Monedero, Paola; Cabrerizo-Fernández, María José; Garde-Lecumberri, Carlos; González-Puga, Cristina; Gutiérrez-Sainz, Javier; Mirón-Pozo, Benito

INTRODUCCIÓN

El cáncer constituye uno de los retos del siglo XXI, tratándose de la enfermedad que supone una mayor morbimortalidad en la sociedad, no solo a nivel orgánico, sino también por los estigmas sociales y funcionales estipulados en torno a él, donde se ven incluidos no solo la persona que lo sufre, sino la esfera social y familiar que lo acompaña.

En España el número total de casos nuevos de cáncer en 2015 fueron de 247.771 (148.827 en varones y 98,944 en mujeres), siendo el cáncer colorrectal el más diagnosticado (1)

El cáncer de recto constituye una entidad distinta, con menor incidencia que el cáncer de colon, pero con la problemática de establecer su incidencia real, ya que en muchas ocasiones se infraestima al ser agrupado dentro del volumen de cáncer colorrectal sin ninguna subdivisión. Respecto a datos del año 2014, hubo un total de 8.284 casos en varones y unos 4.384 casos en mujeres, con un aumento de incidencia respecto a 2003 del 12,9% en varones, y del 4,5% en mujeres (2).

Dada la problemática social que supone esta patología, con una incidencia cada vez mayor, y dentro de esta, la mejora que parece que se está presentando respecto al tratamiento quirúrgico, debemos tener en cuenta y actualizar el concepto clásico quirúrgico de grandes incisiones, además de considerar que al tratarse de una patología cada vez más prevalente, cualquier personal relacionado con el ámbito de la salud, puede llegar a tener que enfrentarse a esta entidad, por lo que el desarrollar y explicar las novedades y términos que se utilizan a día de hoy, así como los aspectos quirúrgicos en los que se basan, puede ser de un interés general y ser útil en el ejercicio profesional, de ahí nuestro interés en revisar las técnicas quirúrgicas actuales en el cáncer de recto.

SÍNTESIS DE LA REVISIÓN

2.1 Anatomía del Recto

Anatómicamente el recto constituye el segmento terminal del tubo digestivo y está compuesto por el recto pélvico (ampolla rectal), con un tamaño de unos 12-15cm y el conducto anal, que mide unos 3-4 cm y corresponde a la región de los esfínteres anales. (3) (figura 1)

• Localización. Se encuentra ubicado en la pelvis, constituyendo su pared posterior el hueso sacro y el cóccix. Sus relaciones anatómicas varían en función del sexo, ya que en el caso de los varones, su cara anterior se encuentra en contacto con la vejiga, vesículas seminales y próstata, y en el caso de las mujeres su cara anterior se encuentra en contacto con la pared vaginal posterior y el cérvix (3).
• Vascularización Arterial. La vascularización proviene de la arteria rectal superior, rama de la mesentérica inferior, que irriga la cara anterior del recto excepto el canal anal. En ocasiones esta región también presenta vascularización a través de la arteria sacra media, una rama terminal de la aorta. (4) La arteria hemorroidal inferior o rectal inferior es la encargada de la irrigación del canal anal.
• Vascularización venosa. Su drenaje venoso lo constituye fundamentalmente la vena hemorroidal superior, que desemboca en la mesentérica inferior (conformando posteriormente la porta), así como la vena hemorroidal media y la vena hemorroidal inferior, que drenan directamente a la vena cava inferior a través de las iliacas. (3)
• El peritoneo, es el tejido que recubre la cara anterior y lateral del recto hasta su mitad superior, denominándose esta porción, recto intraperitoneal. La mitad inferior, que se encuentra por debajo de un repliegue de peritoneo, constituye el recto infraperitoneal.
• Mesorrecto. El mesorrecto, comienza a aparecer en la literatura quirúrgica a partir de 1982 (5). Se trata de un tejido celulograso, que recubre al recto de forma lateral y posterior, hasta los 2-3 últimos centímetros de recto pélvico.

Esta estructura, es de gran importancia a día de hoy para el abordaje del cáncer, ya que los tumores rectales que atraviesan la pared, se suelen extender por el mesorrecto (6). Dicha extensión perirrectal radial, presenta una importancia respecto a la causa del número de recidivas locorregionales. (7). La vascularización sanguínea y linfática discurre a través del mesorrecto en dirección ascendente, aunque esta puede estar desestructurada en caso de existir tumoración.

2.2 Cirugía del cáncer de Recto

2.2.1 TNM

Los cánceres de recto se clasifican utilizando el TNM (figura 2) propuesto por la American Joint Committee of Cancer (8). Dentro de esta tenemos que diferenciar el cTNM, que es previo al tratamiento o cirugía, y el pTNM, que es la clasificación patológica una vez que se analiza el espécimen final tras la resección del mismo. Tras establecer una estadificación oncológica, se plantean los distintos tratamientos. La cirugía constituye el eje sobre el que se articula el tratamiento curativo del adenocarcinoma rectal (9), utilizándose como tratamiento único, o en combinación con quimioterapia o radioterapia en función del estadio tumoral.

2.2.2. Principios para la resección tumoral

Cualquier modalidad quirúrgica implica la resección amplia del cáncer, con márgenes quirúrgicos libres o negativos para enfermedad tumoral a nivel proximal, distal y radial.

• Margen proximal. Se establece una distancia correcta de seguridad libre de enfermedad, con un margen proximal negativo mínimo de 5 cm. (10).
• Margen distal. La afectación postoperatoria del margen distal se asoció, inicialmente, a una tasa de recurrencia local del tumor muy elevada, así como con una disminución de la supervivencia a los 5 años, incluso a pesar de radioterapia adyuvante (11). El principal problema a la hora de obtener un margen distal amplio, negativo para enfermedad, es el intento de preservar del aparato esfinteriano. Por ejemplo, para los cánceres situados por encima del final del mesorrecto, se recomienda un margen distal mínimo de 2 cm (12), sin embargo, para los cánceres situados por debajo del mesorrecto, se puede considerar valido un margen distal mínimo de hasta de 1 cm. (12)
• Márgenes radiales. Los márgenes radiales o circunferenciales presentan la misma importancia que los márgenes distales. Se requiere un margen circunferencial histológico mayor de 1 mm libre de enfermedad (13). Un margen radial afecto es un predictor por sí mismo de recidivas locales y de disminución de la supervivencia (14). En la práctica clínica, un paciente en cuyo estudio preoperatorio el tumor se encuentre a nivel de la fascia mesorrectal, implica de forma directa una afectación de márgenes radiales, por lo que se debe barajar el tratamiento neodyuvante para reducir la afectación de dichos márgenes a la hora de la cirugía (15).
• Escisión total del mesorrecto. Consiste en la exéresis del tejido linfograso perirrectal incluyendo los márgenes laterales y circunferenciales (figura 3). Nos permite preservar los nervios autonómicos y reducir el riesgo de una hemorragia presacra. La extirpación del mesorrecto hacia el suelo pélvico solo es necesaria en cánceres del tercio medio al tercio inferior, ya que en los de recto superior solo se necesita extirpar unos 5 cm por debajo del tumor primario y no el mesorrecto en su totalidad (16).

El principal beneficio, es que la escisión total del mesorrecto se asocia con un mejor control local de la enfermedad así como con una mayor supervivencia (17), además de disminuir la disfunción genitourinaria al respetar en mayor grado los nervios autonómicos (18). Esta mejoría en las tasas de recidiva local con escisión total del mesorrecto, es atribuible a una mayor retirada de depósitos tumorales microscópicos, así como, una menor diseminación tumoral durante la disección (19).

• Disección de ganglios linfáticos regionales. Se realiza con fines de estadificación, para control local o recidiva tumoral. El número de ganglios linfáticos requeridos para determinar con exactitud la estadificación del cáncer de recto no ha sido descrito aunque, según la Comprehensive Cancer Network (NCCN) el punto de referencia se establece en 12 ganglios como medida de calidad para la cirugía de cáncer colorrectal (20). Existen excepciones, como el caso en el que el paciente haya recibido tratamiento neoadyuvante previo, donde puede considerarse un número de ganglios menor. (21)

Para leer este artículo completo 

https://www.actualidadmedica.es/archivo/2019/808/re01.html

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Galceran J, Ameijide A, Carulla M, et al. REDECAN Working Group. Cancer incidence in Spain, 2015. Clin Transl Oncol. 2017; 19(7):799-825
2. Galceran, J, Ameijide, A, Carulla, M et al. Estimaciones de la incidencia y la supervivencia del cáncer en España y su situación en Europa. Red Española de Registros de Cáncer (REDECAN), 2014.
3. de Calan L, Gayet B, Bourlier P, Perniceni T. Cáncer de recto: anatomía quirúrgica, preoperatorio, preparación del paciente Enciclopedia Médico-Quirúrgica. 2004; 20(3): 1-13.
4. Patricio J, Bernades A, Nuno D, Falcao F, Silveira L. Surgical anatomy of the arterial blood-supply of the human rectum. Surg Radiol Anat. 1988; 10: 71-75
5. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery. The clue to pelvic recurrence? Br J Surg. 1982; 69: 613-616
6. de Haas-Kock DFM, Baeten CG, Jager JJ, Langendijk JA, Schouten LJ, Volovics A et al. Prognostic significance of radial margins of clearance in rectal cancer. Br J Surg. 1996; 83: 781-785
7. Reynolds JV, Joyce WP, Dolan J, Sheahan K, Hyland JM.Pathological evidence in support of totalmesorectal excision in themanagementof rectal cancer. Br J Surg. 1996; 83: 1112-1115
8. Van Cutsem E, Dicato M, Haustermans K, Arber N, Bosset JF, Cunningham D, et al. The diagnosis and management of rectal cancer: Expert discussion and recommendations derived from the 9th World Congress on Gastrointestinal Cancer, Barcelona, 2007. Ann Oncol. 2008;19 (Suppl 6):vi1–8.
9. McCourt M, Armitage J, Monson JR. Rectal cancer. Surgeon. 2009; 7 (3):162-9.
10. Bell S, Sasaki J, Sinclair G, et al. Understanding the anatomy of lymphatic drainage and the use of blue-dye mapping to determine the extent of lymphadenectomy in rectal cancer surgery: unresolved issues. Colorectal Dis. 2009; 11(5):443-9.
11. Kim YW, Kim NK, Min BS, et al. Factors associated with anastomotic recurrence after total mesorectal excision in rectal cancer patients. J Surg Oncol. 2009; 99(1):58-64.
12. Monson JR, Weiser MR, Buie WD, et al. Practice parameters for the management of rectal cancer (revised). Dis Colon Rectum. 2013; 56(5): 535-50.
13. Nagtegaal ID, Quirke P. What is the role for the circumferential margin in the modern treatment of rectal cancer? J Clin Oncol. 2008; 26(2): 303-12.
14. Rickles AS, Dietz DW, Chang GJ, et al. High Rate of Positive Circumferential Resection Margins Following Rectal Cancer Surgery: A Call to Action. Ann Surg. 2015; 262(6):891-8.
15. Park JS, Huh JW, Park YA, et al. A circumferential resection margin of 1 mm is a negative prognostic factor in rectal cancer patients with and without neoadjuvant chemoradiotherapy. Dis Colon Rectum. 2014; 57(8):933-40.
16. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst. 2001; 93(8):583-96.
17. Abel ME, Rosen L, Kodner IJ, Fleshman JW, Hicks T, Kennedy HL et al. Practice parameters for the treatment of rectal carcinoma. Dis Colon Rectum. 1993; 36(11): 989-1006
18. Heald B. Autonomic nerve preservation in rectal cancer surgery –the forgotten part of the TME message a practical “workshop” description for surgeons. Acta Chir Iugosl. 2008; 55(3):11-6.
19. Ronald Bleday, David Shibata. Rectal cancer: Surgical principles. 2019; UptoDate
20. Rajput A, Romanus D, Weiser MR, et al. Meeting the 12 lymph node (LN) benchmark in colon cancer. J Surg Oncol. 2010; 102(1):3-9.
21. Marks JH, Valsdottir EB, Rather AA, et al. Fewer than 12 lymph nodes can be expected in a surgical specimen after high-dose chemoradiation therapy for rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2010; 53(7):1023-9.
22. Manzanilla Sevilla, M. Historia del cáncer del recto y su tratamiento quirúrgico. Rev Mex Coloproctola. 2005; 11(2): 60-3.
23. Chang AJ, Nahas CS, Araujo SE, et al. Early rectal cancer: local excision or radical surgery? J Surg Educ. 2008; 65(1):67-72.
24. Stipa F, Lucandri G, Ferri M, et al. Local excision of rectal cancer with transanal endoscopic microsurgery (TEM). Anticancer Res. 2004; 24(2C):1167-72.
25. Demartines N, von Flüe MO, Harder FH. Transanal endoscopic microsurgical excision of rectal tumors: indications and results. World J Surg., 2001; 25(7):870-5.
26. Greenberg JA, Shibata D, Herndon JE 2nd, et al. Local excision of distal rectal cancer: an update of cancer and leukemia group B 8984. Dis Colon Rectum. 2008; 51(8):1185-91.
27. Garcia-Aguilar J, Renfro LA, Chow OS, et al. Organ preservation for clinical T2N0 distal rectal cancer using neoadjuvant chemoradiotherapy and local excision (ACOSOG Z6041): results of an open-label, single-arm, multi-institutional, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2015; 16(15):1537-1546.
28. de Calan L, Gayet B, Bourlier T,. Perniceni T. Cirugía del cáncer de recto mediante laparotomía y laparoscopia. EMQ. 2004; 20(3): 1-33
29. Hüser N, Michalski CW, Erkan M, et al. Systematic review and meta-analysis of the role of defunctioning stoma in low rectal cancer surgery. Ann Surg. 2008; 248(1):52-60.
30. Mora López L; Serra Aracil X; Garcia-Nalda A; Navarro Soto S. Aplicación del verde de Indocianina en la determinación de la vascularización recto-sigmoidea en cirugía Notes-Hibrido. Cir Esp. 2015; 93. Especial congreso de XX Reunion Nacional de Cirugia.
31. Carrillo A, Enríquez-Navascués JM, Rodríguez A, Placer C, Múgica JA, Saralegui Y, Timoteo A, Borda N. Incidencia y caracterización del síndrome de resección anterior de recto mediante la utilización de la escala LARS (low anterior resection score). Cir Esp. 2016; 94(3):137-143
32. Cuesta Miguel A, Alonso-Poza A, Planells-Roig M, Garcia-Espinosa R, Rodero-Rodero D. Las primeras experiencias en Cirugia laparoscópica de Colon en España. Valencia, Noviembre de 1991. Cir esp. 2016; 94(4): 210-212
33. Berends FJ, Kazemier G, Bonjer HJ, Lange JF. Subcutaneous metastases after laparoscopic colectomy. Lancet. 1994; 344(8914): 58.
34. Lacy AM, García-Valdecasas JC, Delgado S, Castells A, Taura P, Pique´ JM. Laparoscopic-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: A randomized trial. Lancet. 2002; 359(9325): 2224-9.
35. Park IJ, Choi GS, Lim KH, Kang BM, Jun SH. Multidimensional analysis of the learning curve for laparoscopic colorectal surgery: Lessons from 1,000 cases of laparoscopic colorectal surgery. Surg Endosc. 2009; 23(4):839-46.
36. Delgado Gomis F, Blanes Masson F, Gómez Abril S, Richart Aznar J, Trullenque Juan R. Complicaciones de la cirugía laparoscópica. Cir Esp. 2001; 69(3): 330-6
37. Janson M, Bjorcholt I, Carlsson P, Haglinch E, Henriksson M, Lindholm E et al. Randomized clinical trial of the costs of open and laparoscopic surgery for colonic cancer. Br J Surg. 2004; 91(4): 409-17.
38. Lacy AM, Delgado S. Cirugía laparoscópica y cáncer colorrectal. En: Cirugía Endoscópica-Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos. 2003; pp 389-396.
39. Chen HH, Wexner SD, Iroatulam AJ, Pikarsky AJ, Alabaz O, Nogueras JJ, Nessim A, Weiss EG. Laparoscopic colectomy compares favorably with colectomy by laparotomy for reduction of postoperative ileus. Dis Colon Rectum. 2000; 43(1):61-5.
40. Delgado S, Momblán D, Salvador L, Bravo R, Castells A, Ibarzabal A, Piqué JM, Lacy AM. Laparoscopic-assisted approach in rectal cancer patients. Lessons learned from > 200 patients. Surg Endosc. 2004; 18(10):1457-62.
41. van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, Fürst A, Lacy AM, Hop WC, Bonjer HJ; COlorectal cancer Laparoscopic or Open Resection II (COLOR II) Study Group. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2013; 14(3): 210-8.
42. Bonjer HJ, Deijen CL, Abis GA, Cuesta MA, van der Pas MH, de Lange-de Klerk ES, Lacy AM, Bemelman WA, Andersson J, Angenete E, Rosenberg J, Fuerst A, Haglind E; COLOR II Study Group. A Randomized Trial of Laparoscopic versus Open Surgery for Rectal Cancer. N Engl J Med. 2015; 372(14): 1324-32
43. Lacy AM, Rattner DW, Adelsdorfer C, Tasende MM, Fernández M, Delgado S, Sylla P, Martínez-Palli G. Transanal natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) rectal resection: “down-to-up” total mesorectal excision (TME)—short-term outcomes in the first 20 cases. Surg Endosc. 2013; 27(9): 3165–3172
44. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02736942
45. Lacy AM, Tasende MM, Delgado S, Fernandez-Hevia M, Jimenez M, De Lacy B, Castells A, Bravo R, Wexner SD, Heald RJ. Transanal total mesorectal excision for rectal cancer: outcomes after 140 patients. J Am Coll Surg. 2015; 221(2): 415–423
46. Collinson FJ, Jayne DG, Pigazzi A, Tsang C, Barrie JM, Edlin R, Garbett C, Guillou P, Holloway I, Howard H, Marshall H, McCabe C, Pavitt S, Quirke P, Rivers CS, Brown JM. An international, multicentre, prospective, randomised, controlled, unblinded, parallel-group trial of robotic-assisted versus standard laparoscopic surgery for the curative treatment of rectal cancer. Int J Colorectal Dis. 2012; 27(2): 233-41.
47. De Souza AL, Prasad LM, Ricci J, Park JJ, Marecik SJ, Zimmern A, Blumetti J, Abcarian H. A comparison of open and robotic total mesorectal excision for rectal adenocarcinoma. Dis Colon Rectum. 2011; 54(3):275-82.
48. Greenblatt DY, Rajamanickam V, Pugely AJ, Heise CP, Foley EF, Kennedy GD. Short-term outcomes after laparoscopic-assisted proctectomy for rectal cancer: results from the ACS NSQIP. J Am Coll Surg. 2011; 212(5):844-54.
49. Quah HM, Jayne DG, Eu KW, Seow-Choen F. Bladder and sexual dysfunction following laparoscopically assisted and conventional open mesorectal resection for cancer. Br J Surg. 2002; 89(12): 1551-6.
50. Reina Duarte A, Ferrer Márquez M, Rubio Gil F, Belda Lozano R, Álvarez García A, Blesa Sierra I, Fuentes Porcel O, Vidaña Márquez E, Rosado Cobian R. ¿Qué se investiga en cáncer de recto? Cir Esp. 2015; 93(6): 381-389