Autores: Avila Rueda J1; Rivarola S1; Oliveros K1; Flegler N1; Sernaque C1; Bonardo P2; Bala M2; Miquelini L3; Stemmelin G1; Ceresetto JM.1
Fuente: http://revistahematologia.com.ar/
Introducción
Los anticoagulantes orales directos (DOACS) co-rresponden a un grupo de fármacos con actividad inhibitoria selectiva sobre la trombina (Dabigatrán etexilato) o sobre el factor X activado (Rivaroxa-bán, Apixabán, Edoxabán). Desde su aprobación en 2008, son empleados para la prevención y tra-tamiento del tromboembolismo venoso (TEV), así como la prevención de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular. Dentro de sus ventajas podemos mencionar su rápi-do inicio de acción, la no necesidad de monitoreo continuo, su dosis fija y su efecto predecible con menor incidencia de sangrado en SNC(1). Sin embargo, tienen igualmente riesgo de sangrado, por ejemplo cuando no son suspendidos previo a un procedimiento invasivo.
Según datos publicados por un estudio retrospectivo en 2004 en Suecia, de un total de 450.000 puncio-nes lumbares (PL) realizadas durante lapso de 10 años se produjeron 33 hematomas espinales (HE), 33% de ellos en pacientes con administración inin-terrumpida de anticoagulantes al momento del pro-cedimiento(2). Otro estudio multicentrico realizado en 2013 evidenció 7 casos de HE entre 142.287 PL realizadas donde el 60% habían recibido tratamien-to con anticoagulación peri procedimiento(3). Este riesgo de sangrado espinal que en muchas ocasio-nes provoca secuelas irreversibles como paraparesia o plejía de miembros inferiores ha llevado a la re-comendación de evitar la anestesia neuroaxial si el paciente recibió una dosis de 40 mg de enoxaparina 18 a 24 horas antes del procedimiento. En relación a los DOACS, se recomienda su suspensión 2 a 3 días –según el clearence de creatinina y el agente en cuestión- previo a la realización de un procedimien-to con alto riesgo de sangrado como es una PL(1).
Caso Clínico
Paciente de sexo femenino de 57 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y diagnóstico de FA paroxística en 2017, en tratamiento con Rivaroxabán 20 mg por día. La paciente con-sultó en otro centro por cuadro clínico de dolor dorsolumbar de inicio súbito, de intensidad 10/10 en la escala de dolor, sin respuesta a analgésicos no esteroideos, asociado a debilidad de miembro infe-rior izquierdo (MII). Se realizó RNM de columna cérvico-dorso-lumbar sin evidencia de sangrados ni alteraciones de relevancia (figura 1). Por sospecha de mielitis transversa se intentó realizar una PL que fue frustra, con posterior empeoramiento de la de-bilidad de MII y aparición de cefalea holocraneana. Se decidió su derivación a nuestra institución.
A su ingreso presentaba un hematoma subcutáneo evidente a nivel L3-L4 (área de la punción lumbar) de 2 cm de diámetro, debilidad en miembro inferior izquierdo, asociado a limitación funcional por do-lor lumbar. La RNM mostró imágenes compatibles con hematoma subdural perimedular a nivel cérvi-co-dorso-lumbar (figura 2), y hemorragia subarac-noidea a nivel occipital (figura 3).
La paciente tomaba Rivaroxabán 20 mg día vía oral en el momento que realizó la punción lumbar y continuó con el medicamento hasta el día previo al ingreso en nuestro hospital. Se interpretó el cua-dro como hematoma espinal extenso secundario a trauma por PL potenciado por el efecto anticoagu-lante del Rivaroxabán.
Resonancia Magnética de columna cervical, torácica y lumbosacra sin contraste, realizada a la paciente
durante su primera consulta. En las mismas no se observan imágenes sugerentes de la presencia de algún
proceso patológico agudo.
una colección laminar intrarraquídea extramedular, extendida desde la transición cérvico-torácica hasta L4-
5, con señal predominantemente hiperintensa, compatible con hematoma subdural en estadío subagudo (A
y B, flechas). En cortes axiales en secuencia T1, en los niveles T6 y T12 se evidencia la localización de la
colección hemática subdural, respecto a la médula espinal (C y D, flechas). Se puede observar además en
secuencia T2 la presencia de imágenes hiperintensas en distintos cuerpos vertebrales, el de mayor tamaño
a nivel de L2, vinculables a hemangiomas.
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Bibliografía
1. Kahn SR, et al. Prevention of VTE in Nonsurgical Patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Phy-sicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141:e195S-e226S.
2. Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Swe-den 1990-1999. Anesthesiology. 2004;101(4):950-9.
3. Bateman BT et al; The risk and outcomes of epidur-al hematomas after perioperative and obstetric epidural catheterization: a report from the Multicenter Perioperative Outcomes Group Research Consortium. Anesth Analg. 2013;116(6):1380-5.
4. Fernández Hernández M, et al. Protocolo de sustitu-ción de anticoagulantes y antiagregantes en las infil-traciones para el tratamiento del dolor crónico, aten-diendo al riesgo hemorrágico y trombótico. Rev Soc Esp Dolor. 2017;24(6):333-355.
