Lupus eritematoso sistémico y embarazo

Autores: Berenice Zavala Barrios, Carlos Gabriel Briones Vega, José Antonio Viruez Soto,Manuel Antonio Díaz de León Ponce, Jesús Carlos Briones Garduño

Fuente: https://www.medigraphic.com/

Introducción

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune que afecta principalmente a mujeres jóvenes. Se estima una incidencia de 1.8 a 7.6 casos por 100 000 personas/año, así como una prevalencia de 0.06%. Durante el embarazo se asocia a retardo del crecimiento intrauterino, parto pretérmino, aborto, óbito y mortinatos, así como preeclampsia. Con relación al efecto que el embarazo tiene sobre el LES, existe una inhibición de LTh1 con aumento de la expresión de LTh2, lo cual podría explicar por qué las enfermedades autoinmunes mediadas por LTh1 enden a mejorar durante el embarazo y las enfermedades mediadas por LTh2, entre las cuales se encuentra el lupus, tienden a empeorar. A partir de lo anterior, el embarazo tiende a exacerbar el lupus en un 30% de los casos; sin embargo, la definición de exacerbación es heterogénea entre los reportes, así como varía según las características inherentes en cada paciente, la intensidad del LES y los criterios utilizados para considerarlo activo. Existen escalas de evaluación en actividad lúpica, como por ejemplo el índice de actividad lúpica (LAI: lupus activity index), índice de actividad en el lupus (SLE: disease activity index) y la medición de actividad sistémica del lupus (SLAM: systemic lupus activity measure), que no contemplan al embarazo; sin embargo, existen otras escalas modificadas para determinar la presencia de actividad lúpica en la paciente embarazada tales como SLE: pregnancy disease activity index, LAI-P: in Pregnancy, y SLAM modificado. Se ha estimado que hasta 30% de pacientes con lupus que acuden a los servicios de urgencias ameritan cuidados intensivos. La incidencia de muerte en pacientes con lupus en unidades de cuidados intensivos suele variar entre 47-79%. Un componente fundamental
del manejo se refiere a la administración de medicamentos adecuados durante el embarazo ya que muchas veces las preocupaciones al respecto conducen
a la interrupción del tratamiento necesario, con aumento de la enfermedad, actividad y empeoramiento de los resultados.

El objetivo es describir la experiencia en pacientes obstétricas con LES, ingresadas al Hospital General de México «Dr. Eduardo Liceaga» en el periodo del 1
de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2015.

Material y métodos

Estudio observacional retrospectivo que incluye 23 pacientes obstétricas con diagnóstico de LES que ingresaron al Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital General de México «Dr. Eduardo Liceaga» en un año. Las características de las pacientes se encuentran en el cuadro I: la edad media fue de 22.9
años al diagnóstico de embarazo, así como manejo durante el mismo, la edad gestacional fue de 20 semanas de gestación y, por lo menos, se diagnosticó
el lupus tres años antes del embarazo.

Resultados

Del total de pacientes incluidas en la presente serie de casos, 13 pacientes (57%) no requirieron ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos de Ginecología
y Obstetricia (UCIGO); por otro lado, 10 pacientes (43%) ameritaron su ingreso a la UCIGO, considerándose como criterio de ingreso las variables expresadas en el cuadro II. Ninguna paciente obstétrica de la presente serie de casos falleció. La media de estancia hospitalaria de pacientes que no ingresaron a UCIGO fue de cuatro días, a comparación del grupo de pacientes que ingresaron a la UCIGO, cuya estancia fue de siete días. En el tratamiento en ambos grupos, la dosis media de prednisona fue de 20 mg VO c/día e hidroxicloroquina 200 mg VO c/día. En el grupo de pacientes que ingresaron a la UCIGO se administró, según indicación de reumatología, metilprednisolona en dos pacientes, azatioprina en cinco pacientes y ciclofosfamida en dos pacientes. Con relación a los resultados perinatales, la mortalidad fetal total llegó al 35% (n = 8), ya que en el grupo que requirió ingreso a la UCIGO se reportó una mortalidad perinatal de 70% (n = 7), por prematurez extrema con restricción del crecimiento intrauterino en 20% (n = 2) y sólo un recién nacido a término (10%); por otro lado, en el grupo de las pacientes que no ingresaron a la UCIGO, en 69% (n = 9) el embarazo llegó a término, 23% (n = 3) egresaron aún embarazadas con adecuada remisión de la actividad y en este grupo sólo una paciente (8%) presentó pérdida fetal.

La presencia de actividad lúpica (según la escala SLEDAI) así como el perfil inmunológico entre ambos grupos se comparan en el cuadro III, en donde 93% de los casos presentó actividad lúpica.

Así como la relación entre las variables y el pronóstico fetal, ya sea bueno cuando sobrevivieron o malo cuando fallecieron, se observa que existió mayor trombocitopenia, proteinuria, desarrollo de preeclampsia, presencia de antifosfolípidos en el grupo donde hubo muerte fetal y, contrariamente, la hipocomplementemia y positividad en los anticuerpos anti ADN no demostraron mayor mortalidad fetal (Figura 1).

Discusión

La edad de presentación de pacientes lúpicas en el presente estudio coincide con la reportada en la literatura. La mayoría de pacientes que requieren
hospitalización se presenta en el tercer trimestre. Resulta evidente que de las pacientes que requirieron ingreso a la UCIGO, un poco menos de la mitad requirieron más tiempo de estancia hospitalaria. Es necesario informar sobre el riesgo de eventos adversos, tanto para la madre como para el producto y establecer la planificación de la atención prenatal. En la visita preconcepcional es necesario conocer las complicaciones presentadas en embarazos
anteriores, la positividad de los autoanticuerpos, especialmente de los anticuerpos anticardiolipinas y anticoagulante lúpico, así como de los anticuerpos anti-Ro y anti-La, dada su estrecha asociación con complicaciones específicas del embarazo como trombosis, pérdida fetal o embrionaria, preeclampsia y bloqueo cardiaco congénito. Las mujeres con lupus activo deben posponer el embarazo hasta que la enfermedad haya permanecido inactiva por lo menos durante los últimos seis meses, con el fin de disminuir el riesgo de recaídas durante el embarazo. El aumento en la actividad del lupus, especialmente antes de la concepción o al principio del embarazo, aumenta el riesgo de complicaciones como parto prematuro, preeclampsia y pérdidas gestacionales.

La periodicidad de las visitas dependerá de la gravedad de la enfermedad, de la actividad durante la gestación y el riesgo de complicaciones maternas y
fetales, en función de los resultados de laboratorio y estudios ecográficos.

En la literatura se ha referido que aproximadamente 20% de los embarazos de mujeres con lupus eritematoso sistémico termina con un aborto espontáneo o muerte fetal.23,24 La presencia de proteinuria, trombocitopenia e hipertensión arterial en el primer trimestre son, cada uno, factores de riesgo independientes para pérdida del embarazo. Una mujer con cualquiera de estos factores de riesgo tiene una probabilidad de 30 a 40% de sufrir una
pérdida del embarazo.

Los resultados obtenidos permiten señalar que con base en un tratamiento adecuado administrado oportunamente, no existieron muertes maternas
durante el periodo de estudio; sin embargo, el lupus repercute sobre todo a nivel fetal produciendo muerte fetal en un tercio de pacientes, además de
asociarse con prematuridad y retardo del crecimiento intrauterino entre las complicaciones más destacadas.

Conclusiones

Resulta interesante mencionar que las pruebas inmunológicas, como los anticuerpos anti ADN y los anticuerpos antifosfolípidos, se presentaron
sin distinción en ambos grupos de pacientes, sin guardar relación con el pronóstico materno ni fetal. Sin embargo, resulta evidente que las pacientes con trombocitopenia, proteinuria y preeclampsia presentan un peor pronóstico fetal, por lo cual las escalas de evaluación de lupus deberían atribuir mayor importancia a estas variables en pacientes embarazadas.

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https://www.medigraphic.com/pdfs/imi/imi-2019/imi191d.pdf

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